или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. Последняя норма заведомо неэффективна, так как у больного человека нет времени ожидать завершения судебных процедур.

Уже упоминавшийся нами Закон Нидерландов "О медицинском договоре" содержит частичное решение данной проблемы, допуская лечение несовершеннолетних старше двенадцати лет без согласия родителей в случаях, когда отказ от лечения может причинить пациенту существенный вред, в также в случаях, когда сам несовершеннолетний вопреки несогласию родителей, осознанно настаивает на лечении. И наоборот, в случаях, когда сам несовершеннолетний отказывается от лечения, вопреки желанию законных представителей, его воля подлежит исполнению, если отказ от лечения не причинит пациенту существенный вред \

Закон охраняет жизнь, здоровье, личную неприкосновенность и неприкосновенность частной жизни несовершеннолетних детей, граждан, лишенных дееспособности или с ограниченной дееспособностью. Поэтому нельзя говорить о свободе и полной самостоятельности родителей и иных законных представителей в решении вопросов, относящихся к жизни, здоровью, личной неприкосновенности и неприкосновенности частной жизни несовершеннолетних детей и подопечных.

Права и обязанности родителей и иных законных представителей детей установлены Семейным кодексом РФ. В соответствии со статьями 63 и 65 Семейного кодекса РФ родители обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей; родительские права не могут осуществляться в противоречии с интересами детей; обеспечение интересов детей должно быть предметом основной заботы их родителей; при осуществлении родительских прав родители не вправе причинять вред физическому и психическому

Маркенштейн Л.Ф. Кодификация законодательства о правах пациентов в Нидерландах// Социальные и гуманитарные науки. Отечественная и зарубежная литература. Реферативный журнал. Серия 4. Государство и право.- М.,1997.№2. С. 147.

здоровью детей, их нравственному развитию. Соответствующие обязанности возложены Кодексом на иных законных представителей детей.

Из данных положений вытекает, что родители и иные законные представители не вправе произвольно принимать решения о медицинском вмешательстве или об отказе от медицинского вмешательства, они обязаны руководствоваться интересами несовершеннолетних детей (подопечных). Действия (в том числе бездействие) родителей и иных законных представителей, не соответствующие интересам несовершеннолетних детей (подопечных), должны квалифицироваться как правонарушение (неисполнение обязанности или злоупотребление правом).

Критерием, позволяющим разграничить правомерное и неправомерное поведение родителей или иных законных представителей при решении вопросов о медицинском вмешательстве, может служить так называемый "стандарт лучших интересов"1. Данный стандарт позволяет определить пределы усмотрения родителей и иных законных представителей. Действия родителей и иных законных представителей, совершенные с нарушением "стандарта лучших интересов несовершеннолетних детей" является деликтными. Поэтому в законодательстве о здравоохранении необходимо определить эффективный механизм предупреждения нарушений и защиты интересов несовершеннолетних детей по двум направлениям: путем увеличения правомочий с одновременным возложением ответственности на медицинские учреждения по принятию решений о медицинском вмешательстве в интересах несовершеннолетних, а также путем регулирования процедуры принятия таких решений.

Медицинское учреждение может воздержаться от медццинского вмешательства или прекратить его осуществление по требованию родителей и иных законных представителей, если очевидный вред или риск причинения вреда (физического или морального) несовершеннолетнему ребенку перевешивают предполагаемую пользу от медицинского вмешательства. В литературе также высказано мнение о неправомочности родителей или иных законных представителей отказаться от

искусственного питания и снабжения водой несовершеннолетних детей (как элемента лечения)1 .

Целесообразно особо оговорить в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан обязанность медицинских учреждений информировать родителей или иных законных представителей в доступной их пониманию форме о перспективах и целесообразности медицинского вмешательства или отказа от него, а также действовать в лучших интересах несовершеннолетних детей (соответственно осуществлять или воздерживаться от медицинского вмешательства) с соблюдением установленной процедуры в случаях, если действия (бездействие) родителей или иных законных представителей противоречат интересам детей (подопечных), а также при наличии разногласий между родителями.

Процедура принятия таких решений медицинским учреждением должна обеспечивать быстроту и оперативность. Принимаемое решение медицинского учреждения должно иметь форму заключения консилиума врачей или постоянно действующего органа (например, комитета по вопросам этики) медицинского учреждения, учитывать заслуживающие внимания доводы родителей или иных законных представителей. Медицинское заключение должно отвечать требованиям добросовестности, быть обоснованным и квалифицированным, учитывать имеющиеся возможности медицинского учреждения, медицинской науки и практики в целом. Принятое заключение должно фиксироваться в медицинской документации. Родители (или иные законные представители) и медицинское учреждение (в лице консилиума врачей или постоянно действующего специального органа) принимают решение независимо от третьих лиц и несут за него установленную (в том числе гражданско-правовую деликтную) ответственность.

Особые правила принятия решения о медицинском вмешательстве должны быть разработаны в отношении недееспособных граждан и граждан с ограниченной дееспособностью. В данную категорию лиц также целесообразно отнести так называемых "фактически недееспособных граждан". Под ними применительно к данному исследованию мы понимаем граждан, которые, являясь юридически

дееспособными, вследствие своего болезненного состояния временно не способны понимать значения своих действий, либо руководить ими, либо совершать фактические действия по защите личных неимущественных прав, либо обратиться за получением медицинской помощи без содействия других лиц.

Необходимо закрепить в законе правило, что решения о медицинском вмешательстве в интересах таких граждан при отсутствии их законных представителей принимают родственники, а в отсутствие также и родственников-близкие друзья \ Медицинское учреждение обязано исполнять это решение, если оно не нарушает интересов пациента и является благоразумным, максимально вовлекать пациента в процесс принятия решений и прекращать медицинское вмешательство по его осознанному требованию.

Оказание медицинских услуг в вышеприведенных случаях при отсутствии волеизъявления пациента или его законных представителей возникает из предусмотренных законом односторонних действий медицинского учреждения. Для регулирования данных отношений могут применяться по аналогии закона правила о действиях в чужом интересе без поручения (глава 50 ГК РФ).

В случаях, предусмотренных законодательством, факт достижения пациентом совершеннолетия или иного возраста является элементом право образу ю шею юридического состава, порождающего обязательство по оказанию некоторых медицинских услуг (вмешательств). Например, в силу статьи 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона могут выполняться женщинам, достигшим совершеннолетнего возраста.

Согласно статье 29 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан лица, задержанные, заключенные под стражу, отбывающие наказание в местах лишения свободы либо административный арест, имеют право на получение медицинской помощи, в том числе в необходимых случаях в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, за счет средств бюджетов всех уровней.

Действующий Уголовно-исполнительный кодекс РФ (статья 101) предусматривает организацию в рамках уголовно-испошштельной системы лечебно-профилактических и лечебных исправительных учреждений для медицинского обслуживания осужденных. Из содержания этих правил следует, что вышеуказанные лица ограничены в возможности получения медицинской помощи только теми ее видами, которые оказываются государственными и муниципальньгми медицинскими учреждениями за счет бюджетов, они не могут заказывать и пользоваться медшдинскими услугами на основе гражданско-правовых договоров с негосударственными и немуниципальньши медицинскими учреждениями (ограничение правоспособности).

Исполнителем медицинской услуги является медицинский субъект (медицинское учреждение), то есть любое юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, производящие услуги в области здравоохранения.

Медигхинские учреждения могут классифицироваться исходя из следующих критериев:

- форма оказания медицинской помощи: амбулаторно-поликлинические учреждения, больницы, диспансеры;

- степень интеграции или спеццализации видов медицинской деятельности: похпжлинические учреждения, профильные (терапевтические, хирургические, педиатрические и т.п.) и узкоспециализированные (ожоговые, гематологические, кардиологические и т.п.) медицинские учреждения;

- основной вид медицинской деятельности: учреждения первичной медицинской помощи, скорой и неотложной медицинской помощи, учреждения переливания крови, санаторно-курортные учреждения, учреждения паллиативной помощи (хосписы) и т.д.;

- особый типа лечебно-профилактического учреждения: лепрозории;

- особый (чрезвьмайный) характер деятельности (например, центры медицины катастроф);

- территориальный или производственный принцип организации обслуживания граждан: здравпункты, медсанчасти, участковые, сельские, районные, городские,

-

региональные, межреспубликанские (межобластные), Всероссийские и т.п. учреждения.

Кроме того, медищшские учреждения могут дифференпироваться по категориям в зависимости от степени сложности, новизны и неординарности применяемых в диагностическом и лечебном процессе технологий (например, научно-исследовательские институты, клинические больницы).

В соответствии с подпунктом 15 пункта 7 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства РФ от 03 июня 1997 г. № 6591, Министерство утверждает единую номенклатуру и типовые категории учреждений здравоохранения.

Лицензирование и присвоение медицинским учреждениям категорий как способы государственного административного управления в сфере здравоохранения оказывают существенное влияние на гражданско-правовое регулирование медшдинских услуг.

В соответствии со статьей 17 Федерального закона РФ "О лицензировании отдельных видов деятельности" от 25.09.98 г. №158-фз (с изменениями от 26.11.98 г.) медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию. Порядок лицензирования установлен Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства РФ от 25 марта 1996 г. № 3503. Временный перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию в Российской Федерации утвержден приказом Мигодравмедпрома РФ от 01.07.96 г. № 2704. Постановлением Совета Министров- Правительства РФ от 28.04.93 г. №377 утверждено Положение о порядке выдачи лицензий на деятельность по оказанию психиатрической помощи для государственных, негосударственных психиатрических, психоневрологических учреждений, частаопрактикующих врачей-психиатров.5

Законодательство о здравоохранении не предусматривает специальных гражданско-правовых последствий на случай осуществления медицинской

деятельности без лицензии, поэтому действует общее правило о признании оспоримой сделки недействительной по статье 173 ГК РФ.

В соответствии с пунктом 11 Положения о лицензировании медицинской деятельности в лицензии указываются условия осуществления лицензируемого вида медицинской деятельности (правила и нормы, в соответствии с которыми осуществляется медицинская деятельность, а также дополнительные условия, отражающие специфические особенности лицензируемого вида медицинской деятельности).

Статья 55 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, предусматривающая порядок лишения лиц, занимающихся определенными видами медицинской и фармацевтической деятельности, лицензии или приостановление ее действия, применяется с учетом Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности". Статья 13 указанного Федерального закона устанавливает порядок приостановления действия лицензии лицензирующим органом в случае выявления нарушений медицинским учреждением лицензионных требований и условий, которые могут повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, нравственности и здоровью граждан, а также обороне страны и безопасности государства. В случае неоднократного или грубого нарушения медицинским учреждением лицензионных требований и условий лицензия может быть аннулирована решением суда. Приостановление действия лицензии и ее аннулирование по своей природе являются административно-правовыми санкциями.

Какое гражданско-правовое значение имеет нарушение медицинским учреждением лицензионных требований и условий? Данные обстоятельства сами по себе не влияют на действительность договора, если только нарушение медшдинским учреждением лицензионных требований и условий не нарушает гражданские права заказчика (пациента). Ответственность за нарушение медицинским учреждением прав пациента как потребителя в результате совершения действий (бездействия), не соответствующих лицензионным требованиям и условиям, наступает по правилам об ответственности исполнителя услуги за ненадлежащую информацию, за неисполнение или ненадлежащее исполнение услуги, за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента.

На наш взгляд, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан необходимо дополнить правилом, что заказчик (пациент) вправе отказаться от исполнения договора, заключенного с медицинским учреждением, и потребовать возмещения убытков в следующих случаях: если действие лицензии, выданной медицинскому учреждению на оказываемую пациенту медицинскую услугу, приостановлено, или лицензия аннулирована.

Кроме того, в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан необходимо внести положения, направленные на защиту интересов пациентов, которым медицинское учреждение оказывает услуги, в тех случаях, когда лицензия на соответствующий вид деятельности аннулирована или ее действие приостановлено вследствие нарушения медицинским учреждением лицензионных требований и условий. В целях обеспечения преемственности и непрерывности оказания медицинской услуги целесообразно возложить на медицинское учреждение обязанность перевести пациента с его согласия для продолжения оказания медицинской услуги в другое медицинское, учреждение (с условием о транспортировке пациента, если он по состоянию своего здоровья нуждается в специальном медицинском транспорте), проинформировать заказчика (пациента) о возможности получить услугу у других исполнителей, передать заготовленные органы и (или) ткани другому медицинскому учреждению или обеспечить их сохранность до особого распоряжения заказчика (пациента) и т.д.

В обязательстве по оказанию медицинских услуг может иметь место участие нескольких медицинских учреждений (множественность лиц на стороне исполнителя услуги), обязанности и ответственность которых по общему правилу в силу статьи 322 ГК РФ являются солидарными.

Приведем пример из судебной практики. В Абаканский городской суд обратился гражданин Н. с иском к Больнице о возмещении вреда, причиненного его здоровью, а также компенсации морального вреда вследствие недостатков оказанной медицинской услуги- хирургической операции. Судом было установлено, что хирургическая операция была проведена в Больнице хирургами Медицинского центра, о чем пациент был проинформирован, однако письменньш договор с пациентом на оказание медицинской услуги не заключался. Отношения Больницы и Медицинского центра регулируются договором о сотрудничестве, предметом

которого является передача медицинской технологии. В соответствии с договором Медшгинский центр принял на себя обязанность по обеспечению инструментарием, протезами и расходными материалами, а также по выполнению на базе Больницы нескольких обучающих операций, а Больница обязалась найти пациентов с целью проведения обучающих операций. Поскольку предмет обязательства по оказанию медицинской услуги пациенту Н. является неделимым, то ответственность Больницы и Медицинского центра является солидарной (статьи 322 и 1080 ГК РФ).

Особенности правового регулирования медицинских услуг связаны с исполнением медицинской услуги (полностью или в части) третьим лицом. Третьи лица участвуют в оказании медицинской услуги в случаях, если определенная часть медицинских мероприятий, входящих в объем медицинской услуги, выполняется медицинским учреждением, не являющимся исполнителем по договору, например, консультирование или выполнение отдельных диагностических мероприятий в другом медицинском учреждении по направлению медицинского учреждения-исполнителя услуги, сестринский уход после оперативного вмешательства и т.д. Поэтому необходимо сформулировать правила, определяющие участие третьих лиц-медицинских учреждений в лечебно-диагностическом процессе при исполнении обязательства по оказанию медицинских услуг, и условия их ответственности.

В соответствии с пунктом 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон (для третьих лиц).

Согласно пункту 1 статьи 313 ГК РФ исполнение обязательства может быть возложено должником на третье лицо, если из закона, иных правовых актов, условий обязательства или его существа не вытекает обязанность должника исполнить обязательство лично. В соответствии со статьей 780 ГК РФ, если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично. Следовательно, исполнение услуги в целом или совершение отдельных действий по ее исполнению может быть передано третьим лицам только по согласованию с заказчиком (пациентом). Согласие, отвечающее критериям добровольности и информированности, выражается в форме, установленной законом для сделок.

Нарушение медицинским учреждением- исполнителем услуги данного правила должно расцениваться как нарушение обязательства. В случае причинения вреда

жизни, здоровью или имуществу пациента третье лицо- исполнитель медицинской услуги несет делшсгную ответственность по правилам параграфа 3 главы 59 ГК РФ солидарно с исполнителем медицинской услуги на основании статьи 1080 ГК РФ.

Однако, как оценить ситуацию, если исполнитель, не имея возможности оказать медицинскую услугу в полном объеме, направляет пациента в другие медицинские учреждения для выполнения отдельных медицинских мероприятий, а заказчик (пациент) производит оплату непосредственным исполнителям? На наш взгляд, данная ситуация может расцениваться как участие третьих лиц в исполнении обязательства по оказанию медицинской услуги при определенном условии. Таким условием является неделимость предмета обязательства (комплексньш характер медицинской услуги) и нацеленность действий исполнителя услуги и третьего лица на единый результат. То обстоятельство, что заказчик услуги оплачивает отдельную цену третьему лицу, само по себе еще не свидетельствует о самостоятельной природе этого обязательства, так как определяющим моментом является характеристика предмета услуги, а не техника расчетов. Кроме того, третье лицо вправе претендовать на получение соответствующего вознаграждения за выполненные медицинские мероприятия.

Определенная специфика в применении правил об участии третьих лиц в исполнении обязательства по оказанию медицинских услуг обусловлена смешанным характером договора. Что касается дополнительных обязанностей медицинского учреждения (например, по предоставлению пациентам питания или вещей во временное пользование), то их исполнение может быть возложено медицинским учреждением на третье лицо, если правилами, регулирующими соответствующее дополнительное обязательство не предусмотрено иное.

Ответственность перед заказчиком (пациентом) за ненадлежащее исполнение или неисполнение услуги в результате действий третьих лиц несет исполнитель. Третье лицо- исполнитель услуги несет самостоятельную ответственность перед пациентом, если вред причинен вне связи с исполнением медицинской услуги.

Законодательством предусмотрены случаи, когда в правоотношении по оказанию медицинской услуги участвуют заинтересованные лица, не являющиеся заказчиками, пациентами либо исполнителями услуги. Заинтересованность таких лиц определяется наличием между ними и пациентами правовой связи (правоотношения) и тем, что

результат услуги может оказать влияние на соответствующие права и обязанности заинтересованного лица. В качестве примера можно привести следующие правила: о получении согласия супруга на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона женщине, состоящей в браке (статья 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан); о необходимости согласия супругов и суррогатной матери на имплантацию эмбриона в целях его вьшашивания (статья 51 Семейного кодекса РФ).

Заинтересованными лицами должны признаваться также доноры в случае, если предоставление органов и (или) тканей обусловлено ими целью оказания медицинской помощи конкретным лицам.